Die Auswertung ambulanter Abrechnungsdaten für eine Krankheitskostenstudie zur koronaren Herzkrankheit

Um Aussagen über die volkswirtschaftliche Bedeutung der koronaren Herzkrankheit treffen zu können, wurde vom Institut für Prävention und Gesundheitsförderung an der Universität Duisburg-Essen (IPG) eine sektorenübergreifende Krankheitskostenstudie zur koronaren Herzkrankheit durchgeführt. Die Diplomarbeit beschäftigt sich mit der Auswertung der ambulanten Abrechnungsdaten und beantwortet die Frage, welche durchschnittlichen Kosten ein Patient mit koronarer Herzkrankheit aus Sicht der Krankenkasse pro Jahr durchschnittlich erzeugt.

Basis für die ambulante ärztliche Vergütung bildet der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM), ein allgemeingültiges Verzeichnis, nach dem ambulante Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden. Der Arzt erhält für jede abgerechnete Leistung eine vorgegebene Punktzahl, die die Höhe der Bewertung einer Leistung angibt. Dabei variiert die Zuweisung von Geld zu Punkten abhängig vom Quartal, der Kassenärztlichen Vereinigung, der Facharztgruppe und der Krankenkassenart (Unterscheidung zwischen Ersatz- und Primärkassen etc.). Abweichend von der Punktzahlzuweisung gibt es in beiden Katalogen EBM-Ziffern, denen direkt Eurobeträge zugewiesen werden. Zur Beschränkung der Leistungsmenge, wurden arztgruppenspezifische Grenzwerte, sog. Regelleistungsvolumina (seit dem 1. April 2005 mit Einführung des EBM 2000plus) festgelegt, innerhalb derer erbrachte Leistungen einer Arztpraxis mit festen Punktwerten zu vergüten sind. Überschreitet der Arzt mit seiner Fallzahl die vorgegebene Grenzfallzahl, so wird anstelle der individuellen Fallzahl die Grenzfallzahl zur Ermittlung des Punktzahlgrenzvolumens herangezogen und ein abgestaffelter Punktwert ausgezahlt.

Vorgehensweise der Kostenberechnung:

Im stationären Bereich identifizierten Patienten mit koronarer Herzkrankheit wurden anhand der ICD-10 Diagnose im stationären Bereich identifiziert und daraufhin  12 Monate im ambulanten Bereich verfolgt. Um die ambulanten Kosten eines Patienten mit koronar Herzkrankheit berechnen zu können, mussten die KHK-relevanten Folgebehandlungen ausgewählt und deren Kosten abgegrenzt werden. Dabei wurden auch die Ziffern des Disease-Management-Programms zur koronaren Herzkrankheit berücksichtigt. Allgemeine EBM-Ziffern, wie z.B. Ordinations- und Konsultationsgebühren, Kostenpauschalen für die Versendung bzw. den Transport von Briefen etc., fallen zusätzlich zu den KHK - relevanten EBM - Ziffern an. Diese Ziffern werden nur in Abhängigkeit vom Auftreten KHK - relevanter EBM - Ziffern berücksichtigt, sofern sie im gleichen Quartal und bei der gleichen Facharztgruppe abgerechnet worden sind.

Benötigte Punktwerte sowie Quotenangaben zur Auszahlung von festen bzw. abgestaffelten Punktwerten wurden zur Berechnung der ambulanten Kosten bei den Kassenärztlichen Vereinigungen angefragt. Anhand dieser Angaben konnten je Quartal, Facharzt und Kassenärztlicher Vereinigung durchschnittlich ausgezahlte Punktwerte berechnet werden. Durch Multiplikation der berechneten Punktwerte mit den Punktzahlangaben der EBM-Ziffern, konnte so für jede Leistung ein Eurobetrag errechnet werden. Die Auswertung der ambulanten Abrechnungsdaten erfolgte in SAS.